疾病診斷相關(guān)分組的研究與進(jìn)展

王焱
(天津市傳染病醫(yī)院病案室天津300192)
【摘要】疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)被廣泛證明應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度中對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的上漲具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。文章介紹DRGs在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的實(shí)踐狀況的基礎(chǔ)上, 結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn), 對(duì)制定中國(guó)版DRGs進(jìn)行了探析, 提出在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中實(shí)施DRGs支付方式的要點(diǎn)以及相關(guān)的解決對(duì)策, 即通過(guò)規(guī)范疾病診斷和編碼、制定臨床診療規(guī)范、建立科學(xué)的病種成本核算系統(tǒng)和完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制, 實(shí)現(xiàn)DRGs在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度中的應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)；支付方式；醫(yī)療費(fèi)用
【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1008-6455（2010）08-0417-02
        近幾十年來(lái), 如何解決稀缺的衛(wèi)生資源與醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)的沖突已經(jīng)成為世界各國(guó)面臨的普遍難題, 許多國(guó)家都在積極尋求能夠控制衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的有效途徑。上世紀(jì)80 年代, 美國(guó)研制出一種基于疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related GroupSystem, DRGs)為基礎(chǔ)的預(yù)定額付費(fèi)方式(ProspectivePayment System, PPS),將傳統(tǒng)的實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)的后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制,實(shí)踐證明這種方式在控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)和過(guò)度醫(yī)療服務(wù)需求上發(fā)揮了積極的作用[1]。此后,不少?lài)?guó)家均在此基礎(chǔ)上探索適合本國(guó)國(guó)情的DRGs-PPS付費(fèi)制度。
        1DRGs在國(guó)外的應(yīng)用及發(fā)展
        疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Group System DRGs)是一種病例組合方式,它綜合考慮病例主要診斷、附加診斷、手術(shù)、并發(fā)癥/合并癥、年齡、入院情況、出院轉(zhuǎn)歸等諸多因素的影響,對(duì)病例進(jìn)行分類(lèi)組合成若干診斷相關(guān)組,每一組都有較高的同質(zhì)性,有著相同的衛(wèi)生資源消耗,經(jīng)過(guò)超大樣本量的研究,制定出每組病例的支付標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合預(yù)付費(fèi)制度,患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,向第三方(如醫(yī)保部門(mén))支付一定的費(fèi)用,由第三方向醫(yī)療機(jī)構(gòu)按患者的DRGs分組付費(fèi),改按項(xiàng)目付費(fèi)為按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi),從而有效地制約醫(yī)院的醫(yī)療行為,激勵(lì)醫(yī)院降低成本,減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi),達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的[2、3]。
        1.1DRGs源于美國(guó)。最初DRGs是將醫(yī)院特定病種與其所消耗醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)的付費(fèi)方案,是用于根據(jù)消費(fèi)水平和病情相似程度將住院病人分組的系統(tǒng)。由于在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng),出現(xiàn)了誘導(dǎo)需求,即需方被動(dòng)和供方壟斷性,醫(yī)生掌握的專(zhuān)業(yè)信息在很大程度上會(huì)影響甚至決定消費(fèi)者的選擇。醫(yī)院里大約80%～90%與經(jīng)濟(jì)相關(guān)的決定是由醫(yī)生做出的[4]。誘導(dǎo)需求會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源利用的不公平、低效率和過(guò)快增長(zhǎng),針對(duì)這一問(wèn)題,美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生籌資管理局于1983年應(yīng)用按疾病診斷相關(guān)分組——預(yù)付款制度付費(fèi)方式。該系統(tǒng)在公平有效地分配和管理衛(wèi)生資源方面做出了巨大貢獻(xiàn), 被世界上許多國(guó)家借鑒為醫(yī)療衛(wèi)生支出的依據(jù)[5]。
        1.2英國(guó)對(duì)DRGs的研究。英國(guó)的病例組合研究開(kāi)始于1986年,在進(jìn)行深入細(xì)致研究后,形成衛(wèi)生保健資源分類(lèi)法(Health- care Resource Groups, HRGs),主要用于衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療的評(píng)價(jià)。到1997年, HRGs已經(jīng)推出了第3代版本,其病例不僅僅局限于住院病人,急診病人和門(mén)診病人亦被分門(mén)別類(lèi)進(jìn)行組合研究[6]。
        1.3DRGs在澳大利亞的應(yīng)用與發(fā)展。澳大利亞從1984年2月開(kāi)始實(shí)行一種稱(chēng)為“國(guó)家醫(yī)療照顧制”的全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。根據(jù)這一醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃,所有的澳大利亞居民都可免費(fèi)享受醫(yī)院醫(yī)療服務(wù),病人在公立醫(yī)院的費(fèi)用都不需自己支付,因公立醫(yī)院的絕大部分經(jīng)費(fèi)來(lái)源于州政府的撥款,從而加重了國(guó)家負(fù)擔(dān)。于是,作為一項(xiàng)重大改革,澳大利亞于1988年開(kāi)始引進(jìn)DRGs,用于醫(yī)院內(nèi)部及院際間評(píng)估。1991年,成立澳大利亞病例組合臨床委員會(huì)(ACCC),統(tǒng)籌病例組合方案的研究。1988-1993年,聯(lián)邦政府投資2930萬(wàn)澳元支持相關(guān)的研究,從而導(dǎo)致了具有澳大利亞特色的DRGs的產(chǎn)生。1991年,研制出具有527個(gè)DRGs的AN-DRGv1.0，1993年,推出具有530個(gè)DRGs的AN-DRGv2.0, 并從當(dāng)年7月1日起,全國(guó)實(shí)行按DRG和PPS對(duì)醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償。1995年,又推出AN-DRGv3.0,增加到667個(gè)DRGs[5]。1999年AN-DRG被更為完善的AR - DRG (Australian RefinedDiagnosis Related Groups) 替代[7]。
        1.4德國(guó)DRG付費(fèi)模式及其取得的成果。德國(guó)政府在對(duì)美國(guó)和澳大利亞的DRGs系統(tǒng)進(jìn)行深入研究后,政府于2000年11月, 研究開(kāi)發(fā)了適合德國(guó)應(yīng)用的G-DRG系統(tǒng),并建立了由法定醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和德國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)共同建立的“醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心”(簡(jiǎn)稱(chēng)DRG研究中心)[8]。中心的主要工作除建立一套確定DRG疾病組別的規(guī)則及相關(guān)編碼的規(guī)則外, 主要是通過(guò)疾病和費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)的建立, 測(cè)算DRG的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。德國(guó)DRG付費(fèi)制度確定的基本原則是: 同種疾病的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致。全國(guó)使用統(tǒng)一的DRG編碼；在適用范圍上,DRG 系統(tǒng)幾乎適用于所有的病人, 包括48 小時(shí)內(nèi)出院的病人或者長(zhǎng)期住院的病人；在病種的覆蓋上, 除精神疾病外,DRG系統(tǒng)幾乎覆蓋所有的病種,特殊支付的病種僅限于血透等少數(shù)病種；在疾病分類(lèi)及編碼上,采用內(nèi)外科分離,并充分考慮并發(fā)癥等因素；根據(jù)健康保險(xiǎn)改革法案確定的目標(biāo), 最終實(shí)現(xiàn)權(quán)重系數(shù)全境統(tǒng)一,基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各州統(tǒng)一[8]。這些基本原則對(duì)于我國(guó)實(shí)行DRG 系統(tǒng)有很大的借鑒意義。
        2DRGs在中國(guó)的研究和應(yīng)用狀況
        2.1DRGs理論在我國(guó)的研究進(jìn)展情況:20世紀(jì)80年代末,國(guó)內(nèi)學(xué)者已經(jīng)開(kāi)始從理論上探索DRGs在中國(guó)醫(yī)院管理中的應(yīng)用。1989～1993年,黃慧英[9]引入美國(guó)當(dāng)時(shí)DRGs最新版本AP-DRGsⅧ,對(duì)北京市10家綜合醫(yī)院的10萬(wàn)份病例進(jìn)行DRGs分組研究, 結(jié)果說(shuō)明對(duì)出院病例進(jìn)行DRGs分組是可行的。同期,馬駿[10]的研究顯示可以通過(guò)DRGs對(duì)病種費(fèi)用的控制實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。2000年,張力[11]等人從臨床診療分型的基礎(chǔ)上提出“四型三線(xiàn)”的病例組合方式,旨在建立病例質(zhì)量管理指標(biāo)體系。2003年,蔡樂(lè)[12]應(yīng)用AID算法對(duì)云南省綜合性醫(yī)院39萬(wàn)病例進(jìn)行DRGs分組研究,最后得出592個(gè)病例組合。但上述研究主要集中在DRGs對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理的應(yīng)用方面,很少有研究將DRGs方法進(jìn)一步引申至醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式中。2004年8月,國(guó)家補(bǔ)貼明確要求進(jìn)行按病種付費(fèi)試點(diǎn), 當(dāng)時(shí),國(guó)家衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》, 選擇了天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海等地探索試點(diǎn),目的在于:促進(jìn)因病施治、合理檢查和合理用藥, 規(guī)范醫(yī)療行為, 減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)[13]。

在“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以檢查養(yǎng)醫(yī)”, 提供過(guò)多醫(yī)療服務(wù), 使醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的今天,單病種付費(fèi)也不失為一個(gè)解決“看病難, 看病貴”的有效方。
        2.2DRGs在我國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀:DRGs作為一種病例分型的方法,可以用作對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)的效率和質(zhì)量進(jìn)行比較,也可以作為健康服務(wù)購(gòu)買(mǎi)的支付依據(jù)。因?yàn)槟壳吧形葱纬芍袊?guó)版的DRGs,故該方法還沒(méi)有應(yīng)用至我國(guó)醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)領(lǐng)域,但在醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度中,目前已有城市開(kāi)始了部分病種的DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。2004年,上海市選擇了順產(chǎn)等常見(jiàn)的9個(gè)病種作為試點(diǎn)(滬醫(yī)保〔2004〕108號(hào)), 2005年又增加了6個(gè)病種（滬醫(yī)?！?/span>2005〕127號(hào)), 這15個(gè)病種均屬于外科病歷, 以平均住院費(fèi)用作為支付標(biāo)準(zhǔn), 但實(shí)施效果未見(jiàn)報(bào)道。其他城市多以“單病種付費(fèi)”作為病種付費(fèi)的改革形式, 如北京、陜西、云南、重慶和黑龍江等地, 但這種“按病種付費(fèi)”的設(shè)計(jì)理念在實(shí)施中有所走形, 在很多地區(qū)最終演化成“單病種限價(jià)”模式:將某一種疾病治療流程中的用藥、檢查項(xiàng)目等費(fèi)用疊加起來(lái),制定一個(gè)收費(fèi)上限。超支部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān), 若沒(méi)有超支則只需交納實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。從概念上來(lái)講,單病種付費(fèi)與DRGs同屬于按病種付費(fèi)的范疇, 都是以疾病診斷為基礎(chǔ)的患者分類(lèi)方案,但兩者并不完全一致。DRGs可以理解為具有同一主診斷且耗用資源相似的一個(gè)病例組合,是具有相似病情的一組患者的集合,其組內(nèi)的同質(zhì)性和組間的差異性明顯； 單病種付費(fèi)僅考慮疾病診斷, 病種間費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)特征表現(xiàn)并不突出[14]。除臺(tái)灣地區(qū)版的Tw-DRGs(2007)分組為969項(xiàng), 國(guó)外其他版本一般只有600個(gè)左右,而單病種有上萬(wàn)個(gè),如果再考慮患者、治療、并發(fā)癥與合并癥,可能有幾萬(wàn)、十幾萬(wàn)的不同情況, 隨著單病種支付范圍的擴(kuò)大,必然會(huì)導(dǎo)致過(guò)高的管理費(fèi)用。因此,從單病種向DRGs過(guò)渡應(yīng)當(dāng)是實(shí)施按病種付費(fèi)的必然趨勢(shì)。
        2.3DRGs在我國(guó)面臨的挑戰(zhàn):DRGs是當(dāng)前國(guó)際上公認(rèn)的比較先進(jìn)和科學(xué)的付費(fèi)方式,但受我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平等方面的影響, 我國(guó)實(shí)行單病種向DRGs的過(guò)渡會(huì)遇到很多困難,單病種收費(fèi)使醫(yī)務(wù)人員既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要考慮費(fèi)用問(wèn)題，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，致使醫(yī)院不敢貿(mào)然行事[15]。由于疾病的復(fù)雜性、不可預(yù)測(cè)性和成本費(fèi)用的不可控制，使得病種的挑選難度較大[16]。其次，價(jià)格的測(cè)算工作比較復(fù)雜。由于病種復(fù)雜多變，即使同一疾病也會(huì)因治療方病情不同而造成成本的很大差異[17]。因此,需要靈活應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的具體問(wèn)題。(1)健全的信息系統(tǒng)。DRGs要求醫(yī)院必須有完善的信息化系統(tǒng),使管理者掌握各類(lèi)疾病的臨床診療現(xiàn)狀,及時(shí)對(duì)一些疾病診斷分類(lèi)進(jìn)行調(diào)整,但是,我國(guó)目前的國(guó)情是很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)建設(shè)還不夠健全,而且,在短時(shí)間內(nèi)取得重大突破也不切實(shí)際。(2)我國(guó)內(nèi)地醫(yī)療費(fèi)用的情況與西方(美國(guó)、德國(guó)、澳大利亞), 甚至亞洲(日本、新加坡及我國(guó)的臺(tái)灣和香港)均有很大的不同。主要是人力成本在病人費(fèi)用中所占的比重明顯偏低, 藥品和醫(yī)用材料所占比重過(guò)高[18], 因此, 病人費(fèi)用所表現(xiàn)出來(lái)的統(tǒng)計(jì)規(guī)律很可能與海外的情況有顯著的差異。對(duì)某些疾病,我們可能不得不提出我國(guó)細(xì)化的DRGs分組的特殊方案(Chinese RefineDRGs),這就要求詳細(xì)了解病人的治療過(guò)程,費(fèi)用成本分析和更為細(xì)致的原始數(shù)據(jù)[19]。(3)醫(yī)保覆蓋面。美國(guó)之所以能很好地推行DRGs預(yù)付制度, 與美國(guó)醫(yī)保覆蓋面較大這一國(guó)情密不可分。DRGs不是根據(jù)醫(yī)院的投入,而是按照醫(yī)院收治的病例及其診斷制定相應(yīng)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院直接補(bǔ)償,使政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制更為直接和有效。而目前,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群僅占全國(guó)總?cè)丝诘?/span>10%左右,大量的自費(fèi)病人和自費(fèi)項(xiàng)目如何納入到DRGs的賠付體系也是我國(guó)醫(yī)療付費(fèi)制度改革必須面對(duì)的特殊問(wèn)題[20]。(4)統(tǒng)一的管理研究中心。如前所述, 德國(guó)DRG付費(fèi)制度的推進(jìn)得益于所建立的DRG研究中心, 負(fù)責(zé)建立一套確定DRG疾病組別的規(guī)則及相關(guān)編碼的規(guī)則, 建立統(tǒng)一的疾病和費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù), 測(cè)算DRG的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),這為他們?cè)谌珖?guó)范圍內(nèi)DRG付費(fèi)制度的統(tǒng)一實(shí)施奠定了基礎(chǔ), 取得了一定的成效。而我國(guó)人口眾多,地區(qū)差異較大,目前,省一級(jí)的統(tǒng)一都很難達(dá)到,全國(guó)范圍內(nèi)的統(tǒng)一更是一項(xiàng)艱巨的工程。
        綜上所述, 現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施全病種的DRGs支付制度的條件還不夠成熟, 但按病種付費(fèi)替代傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)已成為醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度發(fā)展的必然趨勢(shì)。對(duì)于醫(yī)院信息系統(tǒng)比較健全的城市,可以嘗試進(jìn)行DRGs分組研究,對(duì)其中的常見(jiàn)病種進(jìn)行DRGs支付試點(diǎn),在積累管理經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)逐步擴(kuò)大DRGs實(shí)施范圍,最終形成中國(guó)版的DRGs支付制度。
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