在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革中，績效考核指標(biāo)一般包括醫(yī)療服務(wù)的公平性、效率、質(zhì)量、成本和患者的滿意度等方面。隨著公立醫(yī)院改革的進(jìn)一步深入，體現(xiàn)公立 醫(yī)院的公益性指標(biāo)也列入考核的主要內(nèi)容，逐步建立了以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核制度。不過，目前還沒有全國統(tǒng)一的公立醫(yī)院績效考核的指標(biāo)體系，更多 是依靠各省乃至縣市的探索和實(shí)踐。

　　績效考核“試水”陸續(xù)啟動

　 　正月十五剛過，安徽省含山縣人民醫(yī)院的醫(yī)生們早已開始了忙碌。除了日常的工作之外，作為安徽省縣級公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)，他們現(xiàn)在還要面臨許多新的調(diào)整。 醫(yī)院推出新的績效考核方案便是其中之一，它改變了過去政府對醫(yī)院的考核模式，而是用縣醫(yī)管辦、縣級醫(yī)院職工和患者的三方滿意度測評，來衡量評估縣級醫(yī)院的 工作實(shí)績。

　　“對公立醫(yī)院的績效考核其實(shí)就是針對院長的績效考核。”含山縣醫(yī)管辦負(fù)責(zé)人介紹說，既然是公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，就應(yīng)該保證 醫(yī)院真正意義上的獨(dú)立法人地位和自主經(jīng)營權(quán)，讓縣級醫(yī)院院長真正走上前臺，用放權(quán)和信任來激活他們的動力，用三方滿意度測評來檢驗(yàn)他們的工作成效。

　 　國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)介紹說，所謂“績效”一詞，在2000年世界衛(wèi)生組織年度報(bào)告中首先正式提出，進(jìn)入21 世紀(jì)后，在全球范圍內(nèi)進(jìn)一步將績效考核運(yùn)用到健康保險(xiǎn)支付方式的改革，國家和政府的衛(wèi)生費(fèi)用投入，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微觀補(bǔ)償和醫(yī)務(wù)人員薪酬支付制度的改革， 如按績效支付、按績效投入、績效工資改革等。從全局來看，我國公立醫(yī)院改革經(jīng)歷的第一階段，是落實(shí)各項(xiàng)便民惠民服務(wù)措施，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。第二階段是以 提高醫(yī)療質(zhì)量為主的“質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”活動和醫(yī)院等級評審。目前第三階段進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制機(jī)制的全面改革，包括破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制、改 革補(bǔ)償機(jī)制、落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)、改革醫(yī)保支付方式、建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制等改革重點(diǎn)。鑒于公立醫(yī)院改革從基層試點(diǎn)開始，首 先需要深入推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的績效評價(jià)。

　　多元化需求伸向績效考核

　　實(shí)際上，“醫(yī)院績效”是個(gè)有多種含義的概 念。對此，衛(wèi)生部醫(yī)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人曾專門撰文進(jìn)行過探討。文章稱，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，不同利益相關(guān)者，政府、群眾和醫(yī)院自身，對醫(yī)院績效都有不同的理 解和要求，因此公立醫(yī)院績效考核的目標(biāo)也具有多元性特征。首先，作為辦醫(yī)主體，政府要求公立醫(yī)院提供讓老百姓滿意的醫(yī)療服務(wù)，產(chǎn)出良好的社會效益；作為國 有資產(chǎn)投資者，政府要求公立醫(yī)院保持良好的運(yùn)營和服務(wù)效率，績效考核是公立醫(yī)院治理機(jī)制的重要內(nèi)容，能夠解決醫(yī)院管理者與政府信息不對稱、目標(biāo)不一致的問 題。其次，作為醫(yī)療服務(wù)的需求方，群眾要求公立醫(yī)院為患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，在保障醫(yī)療服務(wù)的可負(fù)擔(dān)基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療質(zhì)量安全、服務(wù)水平和便捷程 度。而對于醫(yī)院自身來講，在服從國家政策制度規(guī)定的前提下獲得合理補(bǔ)償，保障醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展，是醫(yī)院的績效目標(biāo)。

　　 衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心相關(guān)專家表示，在一些提前啟動管辦分開試點(diǎn)的城市，如北京、上海、無錫等地設(shè)立了專門的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，履行政府舉辦公立醫(yī)院的職 能，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、績效考核等，同時(shí)醫(yī)院院長也有更多的自主權(quán)進(jìn)行內(nèi)部管理。在對所有者和管理者職權(quán)界定的基礎(chǔ)上實(shí)施法人負(fù)責(zé)制，對公立醫(yī)院院 長的目標(biāo)責(zé)任管理和績效考核就是加強(qiáng)院長負(fù)責(zé)制的手段。因此上述地區(qū)公立醫(yī)院的績效考核也是針對院長的績效考核。而諸如含山這樣的縣級醫(yī)院改革試點(diǎn)，應(yīng)該 也借鑒了前述試點(diǎn)城市的理念。

　　不過他強(qiáng)調(diào)，由于醫(yī)院所處地區(qū)的社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、群眾可支付水平的不同，醫(yī)院績效指標(biāo)也存在地區(qū)間的差異，因此不同地區(qū)醫(yī)院間的績效指標(biāo)不存在直接的可比性，更不能直接生搬硬套。

　　政府能否接住招

　 　“由于縣級之間情況差異很大，除了社會經(jīng)濟(jì)條件的差異外，人口構(gòu)成，病例組成不一，造成了績效考核的復(fù)雜性。”胡善聯(lián)說，鑒于中國的國情和各地具體情 況，在目前縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核中既有各種定量的考核指標(biāo)，而且有滿意度等定性的指標(biāo)。要體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，還需要有政府財(cái)政、價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ) 償?shù)雀黜?xiàng)政策的配套作保證。因此，公立醫(yī)院的績效考核也是在考核政府的作為。

　　衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心相關(guān)專家建議說，改革的下一步，應(yīng) 有國家層面的公立醫(yī)院績效考核指導(dǎo)意見，提供考核工作實(shí)施的原則性意見和基本方針。同時(shí)要鼓勵(lì)各地和各單位創(chuàng)新探索，根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)院管理 體制基本情況等制定詳細(xì)的實(shí)施方案，包括各地區(qū)績效考核的指標(biāo)體系和相應(yīng)的指標(biāo)權(quán)重，得分計(jì)算方法等。

　　在考核方法方式方面，要堅(jiān)持定性和定量考核相結(jié)合，盡量采用客觀和定量的評價(jià)方法，盡可能應(yīng)用平時(shí)的單向考核結(jié)果，減少主觀評分指標(biāo)。同時(shí)要發(fā)揮第三方在公立醫(yī)院績效考核中的作用，對患者滿意度等指標(biāo)，可以委托第三方進(jìn)行科學(xué)評定。

　 　最重要的是，對公立醫(yī)院績效考核結(jié)果的應(yīng)用要基于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院管理體制的現(xiàn)狀，要理順公立醫(yī)院績效考核的主體部門，包括衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)的“權(quán)、 責(zé)”。只有在“權(quán)、責(zé)”明確的基礎(chǔ)上加強(qiáng)公立醫(yī)院治理，建立有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，制定與“權(quán)、責(zé)”相一致的績效考核結(jié)果應(yīng)用辦法，才能充分發(fā)揮績效考核 的導(dǎo)向作用。

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　　警惕“恐怖醫(yī)院”陷阱

　　 作為維護(hù)醫(yī)院公益性最重要的指揮棒，政府以績效考核為手段的監(jiān)管，會對醫(yī)院發(fā)展方向起到至關(guān)重要的作用。近日，以NHS聞名于世的英國，曝出了近20家公 立醫(yī)院面臨疏忽照顧病人的調(diào)查、涉嫌數(shù)千病人枉死的“恐怖醫(yī)院”丑聞。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春撰文稱，其背后折射的是政府在堅(jiān)持和維護(hù)公立醫(yī)院 公益性上的職責(zé)缺失和政策偏移。

　　英國NHS自上世紀(jì)80年代以來，政府對公立醫(yī)院進(jìn)行市場化改革，通過信托機(jī)構(gòu)來對公立醫(yī)院進(jìn)行控制預(yù) 算、監(jiān)督管理。2003年，英國議會通過了頗具爭議的“基層醫(yī)院法案”，把基層醫(yī)院的管理監(jiān)督權(quán)下放到社區(qū)代表委員會。“信托機(jī)構(gòu)和社區(qū)代表多為非醫(yī)學(xué)和 醫(yī)院管理背景的經(jīng)濟(jì)財(cái)會等人員，把醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者排斥在醫(yī)院董事局之外，他們只關(guān)注財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)院成本和費(fèi)用控制，往往忽視醫(yī)療質(zhì)量和病患護(hù)理。” 高解春認(rèn)為，這次“恐怖醫(yī)院”多發(fā)生在信托機(jī)構(gòu)管理的基層醫(yī)院，是政府放棄監(jiān)管、市場化運(yùn)作的惡果。

　　“我們在借鑒國外醫(yī)改先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的同 時(shí)，更要正視國外醫(yī)改的教訓(xùn)和警示。”高解春表示，英國“恐怖醫(yī)院”折射出的政府管理體制、補(bǔ)償機(jī)制和支付手段的缺陷，監(jiān)管不力導(dǎo)致的公立醫(yī)院公益性缺 失，對我國正在推進(jìn)的公立醫(yī)院改革有重要的警示作用。我們要對理論探討中的某些否認(rèn)政府主導(dǎo)、肆意夸大醫(yī)院運(yùn)行中的市場化效應(yīng)、公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)中對 職業(yè)化和專業(yè)化管理的曲解，可能產(chǎn)生的不良后果要有充分的警惕；在改革實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)高度警覺某些地方政府在醫(yī)藥分開、收支兩條線的改革中，政府補(bǔ)償和價(jià)格 調(diào)整不到位，導(dǎo)致公立醫(yī)院在價(jià)格扭曲、補(bǔ)償不足的現(xiàn)實(shí)中，重蹈以查養(yǎng)醫(yī)、趨利運(yùn)營的歧途；不少地方脫離國情和醫(yī)保支付能力提高大病醫(yī)保支付比例，在需方期 望過高和浪費(fèi)失控的同時(shí)，把服務(wù)量井噴和費(fèi)用控制的壓力簡單轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，醫(yī)院不堪重負(fù)導(dǎo)致的醫(yī)療護(hù)理和服務(wù)質(zhì)量危機(jī)已初見端倪；公立醫(yī)院的有效監(jiān)管、績效 考核和資源配置和政府撥款中的公益性導(dǎo)向、醫(yī)保預(yù)付和工資總額的科學(xué)核定，都應(yīng)成為政府主導(dǎo)的重要課題和引導(dǎo)杠桿。

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　　北京這樣考核公立醫(yī)院

　　北京醫(yī)院管理局的績效考核指標(biāo)體系，圍繞提高社會評價(jià)度，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，提高醫(yī)院發(fā)展實(shí)力這四個(gè)維度來組成。

　 　圍繞這4個(gè)維度，北京醫(yī)管局對醫(yī)院的績效考核設(shè)置了12項(xiàng)目標(biāo)，25項(xiàng)定量考核指標(biāo)。其中患者滿意度、預(yù)約就診率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、人次（例）均費(fèi)用控 制率、藥占比、DRG入組率、院內(nèi)感染發(fā)生率、低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率、抗菌藥使用合格率、每醫(yī)生日均負(fù)擔(dān)門急診人次、醫(yī)療成本控制率、院風(fēng)院紀(jì)院規(guī)、平均住 院天數(shù)等指標(biāo)為關(guān)鍵性指標(biāo)。

　　根據(jù)25項(xiàng)定量考核指標(biāo)的屬性，考核指標(biāo)又分為導(dǎo)向性指標(biāo)、過程控制類指標(biāo)、結(jié)果控制類指標(biāo)和極限要求類指 標(biāo)四個(gè)類型。其中，導(dǎo)向性指標(biāo)激勵(lì)約束力比較弱，注重的是一種導(dǎo)向，這種指標(biāo)設(shè)置總共確定了8項(xiàng)，共有26分，包括DRG入組率，院內(nèi)感染發(fā)生率、床位使 用率等。對于過程控制類指標(biāo)，激勵(lì)約束力比較強(qiáng)，特別是要求加強(qiáng)過程控制，只有嚴(yán)格的過程控制才能保證目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。這樣的指標(biāo)設(shè)置了7項(xiàng)，共29分，包括 預(yù)約就診率，人次均費(fèi)用控制率、抗菌藥物使用合格率等。還有結(jié)果控制類指標(biāo)，這類指標(biāo)激勵(lì)約束力一般，不易把控，得分相對比較難，這樣的指標(biāo)共有6項(xiàng)，共 計(jì)29分，比如患者滿意度、人均業(yè)務(wù)收支節(jié)余、財(cái)政投入產(chǎn)出比等。

　　而極限要求類指標(biāo)是醫(yī)院管理局根據(jù)全年工作重點(diǎn)確定的，如2012年主要是圍繞著4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行確定，這類指標(biāo)包括藥占比、每醫(yī)生日均負(fù)擔(dān)門急診人次、平均住院天數(shù)和基本運(yùn)行及衛(wèi)生材料支出這四項(xiàng)。

　 　在這個(gè)指標(biāo)體系里沒有考核醫(yī)院的醫(yī)療收入，也沒有考核醫(yī)院的規(guī)模發(fā)展，但重點(diǎn)考核的是醫(yī)院的社會評價(jià)、內(nèi)部管理、運(yùn)行效率。整體績效考核實(shí)行百分制，定 量考核占70%，定性考核占30%，其中定量考核指標(biāo)中關(guān)鍵指標(biāo)占60%，基礎(chǔ)指標(biāo)占40%。而在定量指標(biāo)四個(gè)維度中，社會評價(jià)占到52%。

　　考核結(jié)果與醫(yī)院院長、黨委書記選拔任用、培養(yǎng)教育、監(jiān)督管理和績效年薪掛鉤，同時(shí)也和全院干部職工、醫(yī)務(wù)人員的績效工資總額掛鉤。如果醫(yī)院的年度績效考核不合格，醫(yī)院管理局就要和醫(yī)院的院長、書記進(jìn)行誡勉談話。如果是兩年不合格，就要對醫(yī)院的院長和書記予以免職。

　　北京醫(yī)管局的績效考核還實(shí)行了動態(tài)監(jiān)督方法，定期反饋以便推進(jìn)績效管理?？冃Э己藦目冃в?jì)劃開始，經(jīng)過績效監(jiān)控，績效分析，績效反饋，績效管理，最后落實(shí)到績效改進(jìn)這個(gè)重點(diǎn)上，形成一個(gè)閉合的循環(huán)，周而復(fù)始以提高醫(yī)院的績效水平。

　　聲  音

　　政府方案并非越全越好

　 　王虎峰：科學(xué)的績效考核指標(biāo)體系，既要有頂層的考核原則，又要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，建立醫(yī)院相對獨(dú)立的指標(biāo)體系。而這與公立醫(yī)院政事分開、管辦分開相聯(lián) 系，需要考慮上級主管部門和醫(yī)院管理者責(zé)權(quán)分工問題。政府的績效考核方案并不是越全越好，行政部門的指標(biāo)體系比公立醫(yī)院列的還細(xì)，那醫(yī)院怎么獨(dú)立發(fā)展？更 談不上內(nèi)部有效績效管理。政府考核層層加碼，并沒有幫助醫(yī)院建立自己的績效考核體系，最終醫(yī)院疲于應(yīng)付，用數(shù)據(jù)來糊弄。管理部門應(yīng)該抓大放小，讓醫(yī)院有一 定的自主性。醫(yī)院能否建立獨(dú)立有效的績效管理體系，也應(yīng)是最重要的考核指標(biāo)之一。

　　鼓勵(lì)第三方參與評估

　　王虎峰：現(xiàn)在在績效管理和考核過程中，有關(guān)部門和醫(yī)院已經(jīng)開始有意識地引入諸如患者滿意度等第三方考核。但是，既然考慮到患者感受，就應(yīng)采用更合適的方法。現(xiàn)在很多時(shí)候由醫(yī)院來做，可能出現(xiàn)考核數(shù)據(jù)失真?；颊邼M意度，應(yīng)該逐步由獨(dú)立第三方來調(diào)查。

　　胡善聯(lián)：可以建立一個(gè)第三方的非政府組織來評價(jià)醫(yī)院績效，如學(xué)校、研究機(jī)構(gòu)、學(xué)會組織。政府提供經(jīng)費(fèi)，逐步形成一個(gè)常設(shè)機(jī)構(gòu)。如美國Truven Health Analysis, 最近對美國前100個(gè)醫(yī)院績效進(jìn)行了排位公布，其評估結(jié)果也具有極強(qiáng)的公信力。

　　評價(jià)信息要公開

　　胡善聯(lián)：績效考核要發(fā)揮作用，關(guān)鍵是要保證評價(jià)的過程公平、公正，而且要將評價(jià)的信息公開。實(shí)際上，第三方參與評估，也是為了能夠有一個(gè)公平、公正的結(jié)果，避免衛(wèi)生行政部門的干預(yù)。

　 　王虎峰：我們應(yīng)該反思的是，為什么以往許多部門搞績效考評，讓人覺得做了也白做，就是因?yàn)橐酝际枪芾聿块T關(guān)起門來考核。結(jié)果一方面公眾都覺得缺乏考核 信息，另一方花費(fèi)大量時(shí)間精力做的考核數(shù)據(jù)卻束之高閣。公共服務(wù)部門本身就是離不開社會的，評價(jià)結(jié)果更是最終要交給社會的。既然公立醫(yī)院服務(wù)是公共服務(wù)的 一部分，那么考核的結(jié)果就應(yīng)該作為社會信息的一部分給予公開，這樣的考核才真正具有含金量。