發(fā)改委、衛(wèi)生部近日下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費方式改革試點有關(guān)問題的通知》，開啟了全國范圍內(nèi)按病種收費方式改革的大幕

　　按病種付費：新醫(yī)改再突破

　　按發(fā)病種類進(jìn)行定價收費治療，無疑是新醫(yī)改的又一重大突破。從5月1日起，北京、成都、河南等地正式開始實行按病種付費的定價方式改革。6月開 始，安徽省安慶市等地的新農(nóng)合住院按病種付費試點工作也將全面啟動。屆時，非穿孔性急性闌尾炎、短暫性腦缺血、宮頸癌等病種都將被明碼標(biāo)價。

　　從按項目到按病種收費

　　長期以來，在我國醫(yī)療付費機(jī)制中占據(jù)主導(dǎo)地位的一直是按項目付費制度。這種“后付制”因其操作方便而廣泛采用，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)項目數(shù)相關(guān)，讓過度醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求來增加收入有了可趁之機(jī)。

　　按單病種限價收費，即是針對患者所患疾病，由醫(yī)生專門為其制定一個最簡潔、有效的治療方案，對患者所接受的所有檢查、用藥、治療、手術(shù)耗材都按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)收費，在此基礎(chǔ)上對整體費用實行最高限價，有助于擠干醫(yī)療費用的虛高水分。

　　其實，北京市早在1993年就已經(jīng)開始了按病種付費制度的研究工作。2003年，北京市醫(yī)療保險中心選取闌尾炎作為單病種付費改革的試點。操作方法是，參保人員因患急性闌尾炎在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實施闌尾切除術(shù)治療，醫(yī)保部門確定三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)為3100元，其中醫(yī)療保險基金支付2263元，參保人員自付837元。一旦醫(yī)院的診療費用超過3100，由醫(yī)院自身承擔(dān)額外費用。

　　隨后，北京市又開始探索根據(jù)年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、住院天數(shù)等因素把病人分入診斷相關(guān)組、醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定給予醫(yī)院的補償標(biāo)準(zhǔn)。

　　據(jù)相關(guān)人員介紹，開展按病種付費方式改革，意在促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立成本約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為，從而達(dá)到控制醫(yī)藥費用不合理增長的目的。

　　試點醫(yī)院如何面對績效考核

　　記者了解到，北京市首批確定按病種付費試點的是六家公立醫(yī)院，包括北大人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院等。應(yīng)用于臨床路徑的 疾病暫時只有診療手段清晰、治療效果明確的常見病和多發(fā)病。發(fā)改委和衛(wèi)生部遴選了104個病種，供各地開展按病種收費方式改革試點時參考。但是，施行臨床 路徑，帶有強(qiáng)制性的操作程序使醫(yī)生的工作量大為增加，如何監(jiān)督也是一大難題。

　　其實近年來，北大人民醫(yī)院對于操作、監(jiān)管等方面已經(jīng)進(jìn)行了相應(yīng)改革探索。他們的改革思路是，逐步試行與收支結(jié)余脫鉤的績效獎勵措施，消除因逐利 行為導(dǎo)致患者醫(yī)療費用增長或醫(yī)療質(zhì)量下降；鼓勵科室收治疑難重癥患者，體現(xiàn)大學(xué)附屬醫(yī)院的價值，發(fā)揮三級醫(yī)院應(yīng)有的作用；同時縮短各類檢查預(yù)約時間，縮短 患者等候時間。

　　此外，民營醫(yī)院也紛紛跨入到單病種定價收費的大潮中來。據(jù)愛爾眼科（300015）的相關(guān)人士介紹，去年以來，該醫(yī)院對白內(nèi)障手術(shù)就采取了單病種收費的模式。該負(fù)責(zé)人表示，采取這種結(jié)算方式，對沒進(jìn)入醫(yī)保體系的民營醫(yī)院來說，是一種可控的結(jié)算方式，不僅能幫助其與公立醫(yī)院競爭，也促使民營醫(yī)院更快地被納入到醫(yī)保體系中來。

　　但值得注意的是，推行按病種付費的關(guān)鍵是改革醫(yī)院的績效考核制度。中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬說，從國外實行DRGs管理的 操作經(jīng)驗來看，實行這項制度需要配套實施臨床路徑管理體系。根據(jù)國際管理經(jīng)驗，實行DRGs后，還可能出現(xiàn)醫(yī)生誘導(dǎo)患者住院、手術(shù)，或者分次診療賺取不正 當(dāng)利益等行為。他介紹說，北大人民醫(yī)院針對這個問題建立了全程質(zhì)控系統(tǒng)和與收支結(jié)余脫鉤的績效獎勵措施。質(zhì)控系統(tǒng)包括事前提醒、事中監(jiān)測和事后檢查三個部 分，共設(shè)88個質(zhì)控點。例如對三日確診、術(shù)前住院日、醫(yī)院感染等指標(biāo)可及時采集、反饋，實現(xiàn)環(huán)節(jié)控制。而在考核方面則建立了個性化的以工作效率為主的考核 指標(biāo)和考核周期。例如，內(nèi)科系統(tǒng)主要考核出院人次與主要病種出院人次。

　　擠掉醫(yī)療費用的水分

　　推行單病種限價收費，涉及控制醫(yī)藥成本、規(guī)范內(nèi)部管理、改善服務(wù)、提高醫(yī)療技術(shù)水平等諸多環(huán)節(jié)，是一項十分復(fù)雜的工程。為此，醫(yī)院要進(jìn)行先期調(diào)查，分別制定臨床路徑，確定規(guī)范的治療方案，而后按科室、醫(yī)療組測算成本，確定限價金額。

　　北醫(yī)三院一位正在看診的外科醫(yī)生對記者說，按病種收費并不是想象中那么簡單，要針對不同的患者考慮其是否適用單病種限價的條件，這包括患者的年 齡大小、會不會出現(xiàn)并發(fā)癥等不良反應(yīng)、診治時間長短等。雖然要和患者簽訂協(xié)議，但醫(yī)生還是擔(dān)心疾病發(fā)展難以控制，并發(fā)癥不斷發(fā)生，造成醫(yī)患之間發(fā)生不必要 的糾紛。

　　有的醫(yī)生還擔(dān)心限定的價格不合理，因為一旦費用花銷超出限定價格就要自己負(fù)擔(dān)。正因為此，一些患者也有所顧慮，醫(yī)生會不會因為限價在用藥上選擇便宜的，而不注重效果，反而耽誤了病情。

　　對此，財政部財政科學(xué)研究所副所長王朝才認(rèn)為，限價是擠掉醫(yī)療費用水分的一種有效手段，在制定之初已經(jīng)對藥物質(zhì)量、價格等作出了嚴(yán)密謹(jǐn)慎的規(guī) 定，應(yīng)該不是問題。關(guān)鍵是有關(guān)部門要抓緊制訂相關(guān)配套方案。對醫(yī)院實施單病種限價的結(jié)余，是不是可以歸醫(yī)院，這點在一定程度上也可能影響到醫(yī)院實施限價的 積極性。