許多國家建立和發(fā)展了其衛(wèi)生系統(tǒng)的績效框架,用于監(jiān)測、評價(jià)和管理衛(wèi)生系統(tǒng)的績效,從而保證系統(tǒng)的有效性、公平性、效率和質(zhì)量。自20 世紀(jì)90 年代以來,澳大利亞聯(lián)邦和州政府為使衛(wèi)生系統(tǒng)達(dá)到所設(shè)定的目標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),采取了一系列評價(jià)、監(jiān)測和改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)績效的措施,其中衛(wèi)生系統(tǒng)績效框架和政府所采取的機(jī)構(gòu)性策略共同構(gòu)成了改進(jìn)澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)績效的重要保障。在此介紹了澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)的績效框架,探討它在保證系統(tǒng)提供高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性方面所起到的作用,分析了績效指標(biāo)的使用和如何使用績效指標(biāo)引導(dǎo)系統(tǒng)的改進(jìn)和完善,以及國家為改善衛(wèi)生系統(tǒng)績效所采取的一系列措施。

一、澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)績效框架形成的背景

澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)以建立和發(fā)展了一個(gè)全民可及的國家衛(wèi)生體系為特征。聯(lián)邦政府和州政府共同對衛(wèi)生費(fèi)用、服務(wù)的提供、立法和規(guī)章制度的建立負(fù)有責(zé)任。其全民醫(yī)療保障制度(醫(yī)療照顧,Medicare) 包括了由聯(lián)邦政府直接資助的藥品補(bǔ)貼計(jì)劃和非醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),以及由聯(lián)邦政府和州政府共同資助的公立醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。聯(lián)邦政府通過稅收直接資助大部分門診服務(wù)(包括醫(yī)院外由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生所提供的服務(wù),以及影像和檢驗(yàn)服務(wù)) 和醫(yī)學(xué)研究。聯(lián)邦和州政府共同承擔(dān)了公立醫(yī)院的費(fèi)用,但由州政府衛(wèi)生主管部門進(jìn)行規(guī)范和直接撥款。也就是說,聯(lián)邦政府的全民醫(yī)療保障制度由州政府負(fù)責(zé)實(shí)施。聯(lián)邦政府根據(jù)經(jīng)費(fèi)測算原則和復(fù)雜的公式計(jì)算方法與各州簽定協(xié)議,然后按照協(xié)議給各州撥款。該協(xié)議使州政府對預(yù)算的平衡負(fù)有全部的責(zé)任。如果醫(yī)院的支出增加,超出了預(yù)算的范圍,超出部分則由州政府負(fù)責(zé)。反之,如果醫(yī)院的支出減少,節(jié)余部分則由州政府所得[1 ] 。這種方式對州政府提高效率,或者通過其他策略降低醫(yī)院費(fèi)用產(chǎn)生了強(qiáng)烈的激勵(lì)作用。作為協(xié)議的一項(xiàng)重要內(nèi)容,各州必須報(bào)告其績效情況和所采取的質(zhì)量改進(jìn)措施。由于聯(lián)邦政府和州政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的角色和職責(zé)的交叉與重疊,澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)的構(gòu)建和衛(wèi)生服務(wù)的組織都受到聯(lián)邦政府和州政府衛(wèi)生政策和兩級政府之間存在的關(guān)于權(quán)利、職責(zé)和衛(wèi)生費(fèi)用支付等問題所形成的既合作又充滿矛盾的關(guān)系的影響,也構(gòu)成了理解澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價(jià)和改進(jìn)的重要背景。

20 世紀(jì)90 年代中期,為了評價(jià)澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)的績效,在聯(lián)邦和州政府衛(wèi)生部長的支持下,聯(lián)邦政府和州政府共同成立了“衛(wèi)生部長工作組”( Health Ministers’WorkingGroup) 。工作組提出了一個(gè)連續(xù)的績效評價(jià)框架[225 ] 。該框架主要針對醫(yī)院績效,涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量、健康結(jié)果和臨床指標(biāo)等內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的可及性、有效性、技術(shù)效率和配置效率、服務(wù)的適宜性、病人滿意度、保健的連續(xù)性等,是一個(gè)以醫(yī)院服務(wù)測評指標(biāo)為主的績效評價(jià)框架。1999 年,在原來所做工作的基礎(chǔ)上,聯(lián)邦政府再次強(qiáng)調(diào)應(yīng)采取一系列新的措施進(jìn)一步改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。應(yīng)澳大利亞衛(wèi)生部長會(huì)議要求,成立了“國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效委員會(huì)”(The National Health Performance Committee ,NHPC) ,負(fù)責(zé)發(fā)展和完善國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價(jià)框架,以及制定相應(yīng)的績效指標(biāo)”[6 ] 。新的績效框架包含的內(nèi)容從原來僅僅是醫(yī)院服務(wù)擴(kuò)展到了整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng),涵蓋了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、全科服務(wù)和公共衛(wèi)生的內(nèi)容。制定一系列相應(yīng)的績效指標(biāo),也成為NH2PC 衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價(jià)框架的一項(xiàng)重點(diǎn)工作。

二、澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)績效框架的內(nèi)容

澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)績效框架已經(jīng)成為了一種對衛(wèi)生系統(tǒng)績效進(jìn)行評價(jià),以及了解和分析衛(wèi)生系統(tǒng)績效狀況的有效工具。它的目的是為衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展和完善不斷地設(shè)定更高的標(biāo)準(zhǔn),并為改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)績效提供所需要的信息。該框架包括了3 個(gè)層面:健康狀況和健康結(jié)果、影響健康的決定因素和衛(wèi)生系統(tǒng)績效。它們之間存在著內(nèi)在的聯(lián)系,即健康狀況受到健康的決定因素和衛(wèi)生系統(tǒng)績效的影響。同時(shí),這3 個(gè)層面都考慮到了公平性問題。也就是說,除了要達(dá)到一個(gè)高的平均水平外,還必須體現(xiàn)好的公平性,包括人們在年齡、性別、城鄉(xiāng)、民族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層、地域等方面不應(yīng)該存在差異。

在健康狀況和健康結(jié)果層面試圖了解澳大利亞人民的健康狀況如何,是否每一個(gè)人都享有同等的健康權(quán)利,最需要改善的是什么方面等問題。它包含了四個(gè)方面的內(nèi)容。①健康情況:發(fā)病率、失能、損傷或創(chuàng)傷或其他與健康相關(guān)的情況。②人體功能:肌體發(fā)生的變化、結(jié)構(gòu)或功能的損害或損傷、活動(dòng)受限的程度等。③期望壽命和健康:個(gè)體生理和心理健康, 以及其他相關(guān)的指標(biāo), 如傷殘調(diào)整期望壽命 (DALE) 。④死亡情況:年齡和特定條件情況下的特定死亡率[6 ] 。影響健康的決定因素指的是這些因素的改變是否能夠改善健康狀況,是否對每一個(gè)人都產(chǎn)生同樣的影響,這些因素的變化發(fā)生在哪些方面,針對哪些人群。它包含了5 個(gè)方面的內(nèi)容。①環(huán)境因素:物理、化學(xué)和生物因素,例如由于化學(xué)污染和水處理所導(dǎo)致的空氣、水、食物和土壤質(zhì)量的變質(zhì)。②社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素:如教育、就業(yè)、人均衛(wèi)生費(fèi)用、每周平均收入情況。③社區(qū)能力:社區(qū)和家庭特征:如人口密度、年齡分布、健康文化知識(shí)、住房、社區(qū)支持服務(wù)和交通。④健康行為:包括認(rèn)知、信仰、知識(shí)和行為,飲食習(xí)慣、生理活動(dòng)、酗酒和吸煙。⑤與人相關(guān)的因素:與遺傳相關(guān)的疾病和其他因素導(dǎo)致的易感性,如血壓、膽固醇水平和體重[6 ] 。衛(wèi)生系統(tǒng)績效試圖測量為了改善全澳大利亞人民的健康狀況,衛(wèi)生系統(tǒng)提供高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的表現(xiàn)程度如何,每一個(gè)人是否都享受到了同等的服務(wù)。它包含了9 個(gè)方面的內(nèi)容。①有效性:達(dá)到所期望的結(jié)果的保健、干預(yù)或行動(dòng)的效果。②適宜性:根據(jù)顧客需要,以及設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)所提供的保健或干預(yù)行動(dòng)的適宜程度。③效率:最有效地使用資源,達(dá)到所期望的結(jié)果。④反應(yīng)性:提供尊重個(gè)人和以顧客為中心的服務(wù),包括尊嚴(yán)、隱私,服務(wù)的選樣權(quán),服務(wù)的及時(shí)性,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本設(shè)施和環(huán)境,社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的可及性,以及對服務(wù)提供者的選擇。⑤可及性:在不考慮其收入、居住地和文化背景的情況下,人們在適當(dāng)?shù)牡攸c(diǎn)和時(shí)間獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力。⑥安全性:避免或減少由所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所造成的直接或潛在的傷害。⑦連續(xù)性:不同時(shí)間各種服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療衛(wèi)生人員、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間提供不中斷的、協(xié)作的保健或服務(wù)。⑧能力:個(gè)人或服務(wù)項(xiàng)目所提供的以技能和知識(shí)為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力。⑨可持續(xù)性:系統(tǒng)或組織機(jī)構(gòu)的人力、物力,創(chuàng)新和對突發(fā)需要做出及時(shí)的反應(yīng)(科研、監(jiān)控) 的能力[6 ] 。

三、澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價(jià)指標(biāo)

澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)績效框架體現(xiàn)和強(qiáng)調(diào)的是整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的績效,涵蓋了澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中最重要的4 個(gè)方面的內(nèi)容:人口健康項(xiàng)目、初級衛(wèi)生保健、醫(yī)療服務(wù)和保健的連續(xù)性服務(wù)。該框架針對這4 個(gè)方面,結(jié)合國家的重點(diǎn)項(xiàng)目和領(lǐng)域制定了一系列評價(jià)衛(wèi)生服務(wù)的投入、產(chǎn)出和結(jié)果的指標(biāo)。

國家績效指標(biāo)的制定和選用是本著利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)和發(fā)展國家衛(wèi)生信息系統(tǒng)的原則。該框架在選擇指標(biāo)時(shí)考慮和使用的標(biāo)準(zhǔn)包括:有測評價(jià)值;針對不同人群,特別是重點(diǎn)人群,如土著和山區(qū)人群的可測量性(信度和效度) ;使用這些指標(biāo)的人員;在國家、州或地區(qū)能夠?qū)€(gè)體或者群體產(chǎn)生激勵(lì)作用;與政策和實(shí)際工作相關(guān)(例如,使用的指標(biāo)所采取的行動(dòng)能夠改善績效) ;反映不同時(shí)期國民健康的各個(gè)方面;數(shù)據(jù)的可收集性和可報(bào)告性。

對健康狀況和健康結(jié)果的測評采用了一系列綜合衡量指標(biāo),包括傷殘調(diào)整期望壽命(DALE) 的國際比較;主要疾病、健康情況和損傷所致的疾病負(fù)擔(dān)(BOD) ;精神疾患所致的疾病負(fù)擔(dān);不同年齡段自我測評的健康狀況;本土和非本土嬰兒死亡率;不同性別自殺和自傷死亡情況;不同性別濫用毒品和酗酒所致的死亡率。

上述指標(biāo)的選用是建立在澳大利亞己經(jīng)發(fā)展起來的、可以對健康狀況和健康結(jié)果進(jìn)行評價(jià)的方法和可獲得的數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,較好地反映了人群的平均健康狀況和健康結(jié)果。但是,在反映其平均分布水平方面還缺乏相應(yīng)的指標(biāo)。特別是在對“是否每一個(gè)人都享有同等的健康權(quán)利”、“最需要改善的方面”進(jìn)行評價(jià)時(shí)缺乏有效的方法。為解決這一問題,澳大利亞需要建立和發(fā)展國家的衛(wèi)生信息系統(tǒng),以提供必要的數(shù)據(jù)。影響健康的決定因素包括對個(gè)體或人群的健康產(chǎn)生正面或者負(fù)面影響的因素。該框架僅提出了對健康行為、環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素進(jìn)行測評的指標(biāo),包括不同性別的失業(yè)和就業(yè)率、工作場所禁煙措施、吸煙狀況、參加身體鍛煉活動(dòng)的人員比例、超重或肥胖人口的比例。但缺乏對所涵蓋的各個(gè)方面進(jìn)行較為全面的評價(jià)的指標(biāo),特別是評價(jià)社區(qū)能力,社會(huì)經(jīng)濟(jì)和環(huán)境因素的指標(biāo)還不足。同時(shí),在評價(jià)是否這些決定因素對每個(gè)人都產(chǎn)生同樣的影響時(shí)面臨與評價(jià)健康狀況和健康結(jié)果的平均分布類似的問題。這需要制定適宜的可以對健康的不公平性進(jìn)行分析的指標(biāo)。同樣,制定這些指標(biāo)需要通過建立和發(fā)展國家的衛(wèi)生信息系統(tǒng)以收集充分的數(shù)據(jù)來完成。

該框架制定了一套高水平的、反映上述衛(wèi)生系統(tǒng)績效9個(gè)方面內(nèi)容,并且與國家衛(wèi)生系統(tǒng)的目標(biāo)相吻合的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價(jià)指標(biāo)。使用這些指標(biāo)可以對人口健康、初級衛(wèi)生保健、醫(yī)療服務(wù)和保健的連續(xù)性服務(wù)的9 個(gè)方面的內(nèi)容進(jìn)行評價(jià)。例如,反映人口健康的有效性的指標(biāo)包括:50～60 歲婦女乳腺癌篩查的比例;0～14 歲兒童麻疹免疫接種告知率;12個(gè)月兒童安全免疫接種率。安全性的指標(biāo)有為了安全的原因從市場上撤消、或要求改進(jìn)的產(chǎn)品(包括藥品和醫(yī)療服務(wù))的數(shù)量。反映初級衛(wèi)生保健的可及性、適宜性和反應(yīng)性的指標(biāo)包括:每個(gè)地區(qū)每年全科醫(yī)生對每一個(gè)病人所提供的服務(wù)的數(shù)量;上呼吸道感染,全科醫(yī)生使用抗生素率;參加評審的全科醫(yī)生比例。反映醫(yī)療服務(wù)的適宜性、反應(yīng)性、可及性和效率的指標(biāo)包括:每千人口出院病人率、土著居民出院率、急診候診時(shí)間、按病例組合調(diào)整后的每出院病人成本、平均住院日。反映保健的連續(xù)性的指標(biāo)包括:70 歲以上出院病人入住老年病院數(shù)、家庭與社區(qū)保健提供的服務(wù)時(shí)間比等。澳大利亞已經(jīng)建立了一個(gè)較為完善的“國家公立醫(yī)院數(shù)據(jù)庫”和“國家醫(yī)院發(fā)病率數(shù)據(jù)庫”,可以提供各州評價(jià)醫(yī)院績效所需要的相關(guān)的信息。這對制定評價(jià)醫(yī)院績效,特別是服務(wù)效率和可及性的指標(biāo)奠定了良好的基礎(chǔ)。但不足的是,評價(jià)初級衛(wèi)生保健的指標(biāo)主要圍繞全科醫(yī)學(xué),而全科醫(yī)生只是初級衛(wèi)生保健服務(wù)體系中的一個(gè)組成部分,所以還需要制定評價(jià)初級衛(wèi)生保健其他服務(wù)的指標(biāo),如社區(qū)衛(wèi)生、牙科服務(wù)、精神衛(wèi)生、健康促進(jìn)和疾病早期的干預(yù)服務(wù)等。

四、為改善衛(wèi)生系統(tǒng)績效所采取的質(zhì)量保證措施

澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)績效框架主旨是“只有當(dāng)一個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)在成本2效益的原則下提供了高質(zhì)量的服務(wù),才能被看作是運(yùn)作良好,才體現(xiàn)出其良好的績效”[6 ] 。所以,以消費(fèi)者為中心的醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量被看作是國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效框架的“整合部分”,改進(jìn)質(zhì)量和保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的安全性成為國家采取一系列措施,改善衛(wèi)生系統(tǒng)績效的焦點(diǎn)。這些措施體現(xiàn)了澳大利亞政府為改善衛(wèi)生系統(tǒng)績效所做的努力,也是國家在許多重要領(lǐng)域改善衛(wèi)生系統(tǒng)績效的保障。

1. 澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生安全和質(zhì)量委員會(huì)(ACSQHC) :作為全國衛(wèi)生安全與質(zhì)量改進(jìn)的重要協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu),ACSQHC 建立于2000 年初,由醫(yī)生、學(xué)者、管理者、消費(fèi)者以及澳大利亞聯(lián)邦和各州政府的成員組成。它的主要任務(wù)是將安全性作為改進(jìn)質(zhì)量的切入點(diǎn),關(guān)注公眾對醫(yī)院負(fù)性事件的反應(yīng)。政府在5 年內(nèi)投入經(jīng)費(fèi)5 000萬澳元,由ACSQHC重點(diǎn)關(guān)注和解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中病人的安全性問題。2001 年,ACSQHC 利用國家現(xiàn)有數(shù)據(jù)提出一份關(guān)于確定安全問題,以及解決這些問題的措施的報(bào)告[7 ] 。該報(bào)告還提出了國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)安全報(bào)告系統(tǒng)的發(fā)展方向,包括發(fā)病率檢測、質(zhì)量改進(jìn)、國家公民死亡率和發(fā)病率數(shù)據(jù)庫的使用,以及全國性調(diào)查方法學(xué)的設(shè)計(jì)等。

2. 國家臨床研究所(NICS) :NICS 建立于2000 年2 月,是一個(gè)代表國家,但是獨(dú)立于政府,與臨床醫(yī)生合作,在國家重點(diǎn)領(lǐng)域致力于減少或彌補(bǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供過程中證據(jù)與實(shí)踐之間的差距的機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)主要由具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),對醫(yī)療實(shí)踐的改進(jìn)和發(fā)展做出突出貢獻(xiàn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員組成。每年NICS 得到大約350 萬澳元的經(jīng)費(fèi),用于制定改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的策略,以及尋找和提供有效地實(shí)施這些策略的證據(jù)。

3. 國家健康重點(diǎn)行動(dòng)委員會(huì)(NHPAC) :NHPAC 建立于2000 年中期。其主要職責(zé)和任務(wù)是為衛(wèi)生部長們提供關(guān)于國家醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)領(lǐng)域的合作和發(fā)展的建議。由來自于政府機(jī)構(gòu)的代表,土著健康組織和消費(fèi)者機(jī)構(gòu)的代表組成。與ACSQHC和NICS 關(guān)注系統(tǒng)層次的問題不同的是,NHPAC 所關(guān)注的是重點(diǎn)疾病領(lǐng)域和特殊人群的醫(yī)療衛(wèi)生績效的改善。自1996 年以來,澳大利亞就建立了一個(gè)國家重點(diǎn)健康問題體系,如哮喘、抑郁癥、癌癥、糖尿病,心血管疾病和創(chuàng)傷等都屬于該體系中的重點(diǎn)。過去,NHPAC 的工作重心是提供描述國家醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)領(lǐng)域的問題的報(bào)告?，F(xiàn)在,NHPAC 更注重為改善服務(wù)所應(yīng)該采取的措施,以及提供采取這些措施

所需要的最具價(jià)值的數(shù)據(jù)和信息。

4. 國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效委員會(huì)(NHPC) :NHPC 于1999 年8月由澳大利亞衛(wèi)生部長提議而建立。其主要任務(wù)是為全國衛(wèi)生系統(tǒng)制定一個(gè)績效評價(jià)框架,并負(fù)責(zé)維持和不斷完善該框架。NHPC 對衛(wèi)生系統(tǒng)的改進(jìn)制定標(biāo)準(zhǔn),對包括人口健康、影響健康的危險(xiǎn)因素和為改善衛(wèi)生系統(tǒng)的績效而采取的措施等在內(nèi)的國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效的評價(jià)提供信息,并負(fù)責(zé)制定一系列評價(jià)衛(wèi)生系統(tǒng)績效的綜合指標(biāo)。

衛(wèi)生系統(tǒng)績效框架已經(jīng)成為澳大利亞預(yù)測衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展趨勢,利用系統(tǒng)各層數(shù)據(jù)和信息,制定最佳標(biāo)準(zhǔn),幫助決策,有效解決衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的問題,促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的有效工具。值得注意的是,該框架的建立和所發(fā)揮的作用受到諸多條件的影響,包括在地區(qū)、區(qū)域和國家之間建立一個(gè)一體化的信息網(wǎng)絡(luò),提供及時(shí)的績效報(bào)告,以便對全國和州,以

及各州之間的衛(wèi)生系統(tǒng)績效進(jìn)行比較;建立和擁有一個(gè)完善的信息系統(tǒng),為流行病學(xué)分析提供必要的數(shù)據(jù),以確定衛(wèi)生投入、過程、產(chǎn)出和結(jié)果之間的關(guān)系;國家為保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的安全性和質(zhì)量,提高績效改進(jìn)能力所采取的措施,如建立不同的機(jī)構(gòu)和投入大量的經(jīng)費(fèi)等都是促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)績效改善的重要條件。