根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求，制定《中山一院醫(yī)療保險質(zhì)量管理標準》，醫(yī)保質(zhì)量管理標準包括醫(yī)保政策宣傳培訓學習、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務和醫(yī)?？刭M管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫(yī)保服務管理的各個環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額，結(jié)合各?？频膶嶋H情況，確定各?？贫~費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。
　　3全程、實時的監(jiān)控和考評
　　為確保醫(yī)保政策的正確實施，規(guī)范醫(yī)療行為，我院加大了對日常醫(yī)保工作的管理力度，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，制定了“規(guī)范操作、全程管理、實時監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度，多渠道開展醫(yī)保管理工作。
由醫(yī)保科專人負責每月定期按照醫(yī)保質(zhì)量管理標準，對全院各相關(guān)科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關(guān)醫(yī)保服務管理問題計算質(zhì)控得分，納入全院質(zhì)控管理，與考核性補貼掛鉤。對質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)的問題，以書面形式反饋各相關(guān)科室和領(lǐng)導，限期整改，確保政策實施與落實。
　　建立科室定額控費管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T通過院內(nèi)信息網(wǎng)，每天對全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用、自費比例進行實時監(jiān)控，每天查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導。每月匯總?cè)横t(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發(fā)生不合理費用的科室，在全院醫(yī)療工作例會上通報并納入醫(yī)保質(zhì)控管理。
　　4客觀公正的評價
　　4．1及時反饋信息
　　每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費用；在現(xiàn)場檢查時，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改。
　　4．2分析結(jié)果，制定改進辦法和措施
　　每月匯總?cè)?、門診、住院各?？撇∪速M用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關(guān)部門和領(lǐng)導，并制定具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。
　　4．3獎優(yōu)懲劣
　　每季度醫(yī)保質(zhì)量考評結(jié)果與科室和個人考核性補貼掛鉤；設立年度“醫(yī)療保險管理獎”，每年對各臨床科室進行年終醫(yī)保考核評比，對費用情況、服務質(zhì)量等進行考評，成績顯著的科室發(fā)放獎牌及獎金，全院通報表揚。
　　總之，“全民醫(yī)?！睍r代，為醫(yī)院帶來了新情況、新機遇，醫(yī)院必須提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，保障參?；颊叩睦?，最大限度地創(chuàng)造社會效益，并以特色吸引參保人，以服務留住參保人，以滿意回饋參保人，切實做好醫(yī)保管理工作，共促醫(yī)保和諧發(fā)展。轉(zhuǎn)貼于