住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分表
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/23 12:00
項(xiàng)目
內(nèi)容
標(biāo)準(zhǔn)分
扣分標(biāo)準(zhǔn)
首頁(yè)
及
楣欄
 
 
 
首頁(yè)有項(xiàng)必填。病歷楣欄
項(xiàng)目齊全。
病歷在入院后24小時(shí)內(nèi)完
成(要求記到時(shí)、分)。
 
 
 
 
 
5
 
 
 
1．缺、漏一項(xiàng)扣0．1分，3項(xiàng)以上扣2分；
2．入院病歷超過(guò)24小時(shí)未完
成扣3分；
3．患者出院或死亡后病歷超
過(guò)48小時(shí)未完成扣0．5分；
4．簽名潦蘋難認(rèn)每處扣0．5
分，修改超過(guò)6個(gè)字以上扣
2分。
主訴
簡(jiǎn)明扼要不超過(guò)20個(gè)字體
現(xiàn)出：癥狀+(部位)+時(shí)間。能導(dǎo)出第一診斷。
 
5
1．不能導(dǎo)出第一診斷扣2分；
2．癥狀(體征)、時(shí)間缺一項(xiàng)扣1分；
3．以診斷代替主訴扣2分。
 
 
 
 
病史
 
與主訴相關(guān)、相符，有鑒別
診斷資料，反映主要病癥的
發(fā)展、變化過(guò)程，重點(diǎn)突出，
層次分明，概念明確，運(yùn)用
術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。既往史、個(gè)人
史、月經(jīng)生育史、家庭史齊
全，傳染病應(yīng)有流行病史，
小兒應(yīng)有喂養(yǎng)史。
 
 
 
 
25
 
1．現(xiàn)病史描述主要癥狀不明
確扣5分；敘述混亂、顛倒、
層次不清扣2分；不能反映
主要疾病發(fā)展變化過(guò)程扣3分；缺必要的鑒別診斷資料扣2分；
2．四史缺一項(xiàng)扣2分，不詳細(xì)扣1分。
體檢
一般檢查項(xiàng)目齊全。
各系統(tǒng)檢查齊全。
有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。
15
1．漏一項(xiàng)扣0．5分，表格式病歷缺漏一項(xiàng)扣0．1分，3項(xiàng)
以上扣2分；
2．遺漏一個(gè)系統(tǒng)或一個(gè)陽(yáng)性
體征各扣1分；
3．遺漏?？啤⒅攸c(diǎn)檢查扣2
分，遺漏與診斷有關(guān)的陽(yáng)性
體征扣5分；
4．項(xiàng)目混亂、錯(cuò)誤、影響診斷治療扣5分。
 
 
 
 
 
診斷
 
 
 
確切、依據(jù)充分。
主次排列有序。
應(yīng)有的輔助檢查及檢驗(yàn)
齊全。
 
 
 
 
5
 
1．主要診斷錯(cuò)誤或非技術(shù)條
件延誤扣3分，診斷不確
切、依據(jù)不充分扣2分；
2．主次顛倒扣1分(按病案書
寫要求)；
3．應(yīng)有而無(wú)最后診斷或修正
診斷扣2分，3天內(nèi)無(wú)主治
以上醫(yī)師查房簽名扣1分。
 
 
 
 
 
治療
 
 
合理、正確，及時(shí)。
醫(yī)囑要求字跡清楚、規(guī)
范；長(zhǎng)期醫(yī)囑有多頁(yè)者應(yīng)按
時(shí)間整理醫(yī)囑，術(shù)后、產(chǎn)后、
轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑應(yīng)按我院
《醫(yī)療文件書寫規(guī)范》第三
章的要求書寫。
 
 
 
5
 
 
1．無(wú)診療(或手術(shù))計(jì)劃扣3
分，不全扣0．5分；
2．治療原則性錯(cuò)誤扣3分；
3．用藥不合理、醫(yī)囑書寫不清和長(zhǎng)期醫(yī)囑中無(wú)護(hù)理常規(guī)、
護(hù)理等級(jí)、治療飲食者扣1
分，醫(yī)囑不簽全名扣1分，
取消醫(yī)囑無(wú)簽名扣2分。
 
 
 
 
病
 
程
 
記
 
錄
 
 
 
病程記錄重點(diǎn)記錄入院
時(shí)情況、診斷依據(jù)及診療措施，一般病例有上級(jí)醫(yī)師查
房分析意見(jiàn)。危重患者隨時(shí)記，一般患者每1—2天
記一次，慢性患者每周記2～3次，疑難、危重病例應(yīng)
有討論記錄。能反映病情變化和治療方案變化療效
確定。
 
 
 
 
 
 
 
 
15
 
 
 
 
 
 
1．首記不符合要求扣2分，內(nèi)容不完整扣1分；
2．不按規(guī)定和要求記錄，每天扣1分；
3．不能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制
度扣3分，記錄上級(jí)醫(yī)師意
見(jiàn)過(guò)簡(jiǎn)扣1分；
4。缺搶救記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科、會(huì)診、治療性操作(如胸穿等)和出院前終末病情記錄等重要記錄各扣2分；
5．專用術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，有錯(cuò)別字外丈拼縮寫不準(zhǔn)確各扣0．5分。
 
 
 
 
 
其
 
它
 
記
 
錄
 
 
 
 
 
 
應(yīng)有的各項(xiàng)記錄齊全。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10
 
 
 
1．手術(shù)患者病歷的手術(shù)記錄
或麻醉記錄內(nèi)容欠全、欠及
時(shí)、欠分析各扣2．5分；
2．應(yīng)有而無(wú)的記錄扣2分，不按要求書寫扣1分；
3．住院期間或死亡患者缺門
診病歷扣1分，缺死亡討論
記錄扣2分；
4．缺必要的輔助檢查每項(xiàng)扣
0．5分，報(bào)告單、檢驗(yàn)單張
貼不規(guī)范、不整齊各扣0．5
分；
5．病案總體欠整潔扣2分。
 
 
護(hù)
理
文
件
體溫表項(xiàng)目填寫完整，點(diǎn)線整齊。過(guò)敏試驗(yàn)的標(biāo)記清楚醒目；應(yīng)有護(hù)理常規(guī)護(hù)理等級(jí)、治療、飲食，重危護(hù)理記錄完整及時(shí)，護(hù)理文件楣欄填寫完整，有護(hù)士簽名。
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1.護(hù)理記錄不全、不及時(shí)各扣1分；
2.體溫表缺一項(xiàng)扣0.5分，不整潔扣1分；
3.應(yīng)有而無(wú)過(guò)敏試驗(yàn)記錄扣2分；
4.醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)，危重護(hù)理記錄欠完整，護(hù)理文件楣欄填寫漏項(xiàng)及無(wú)簽名各扣1分。
 
一、總分為100分，總分在90分以上為甲級(jí)病歷，75～89分為乙級(jí)病歷，74分以下為丙級(jí)病歷。
二、手術(shù)患者的病歷中缺手術(shù)記錄或麻醉記錄的即為丙級(jí)病歷。
三、因病歷記載有誤導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)，即為丙級(jí)病歷。
四、各項(xiàng)扣分以扣完該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為止，不實(shí)行例扣分。