?、劢影嗳藛T對危重病人病情的掌握情況、對毒麻藥數(shù)目的核對、對應急和搶救物品的核對；

　 ④病房病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的交接記錄；

　1、制度不嚴謹，與實際不符；

　2、對制度掌握得不好；

　3、各種交接班本，字跡草，不簽全名；

　4、有的不能做到班班交接；

　5、交接班記錄不交重患；

　6、物品、藥品交接與實際不符；

　7、個別物品、藥品特別是常備藥、液體無交接；

　8、藥品不按要求保管；

　9、搶救車藥品、物品與一覽表不符。

要求：1、護理部與科室月工作量統(tǒng)計中有“一級護理人數(shù)的記錄”；

    　2、抽查一級護理病人護理到位情況，詢問病人以往護理到位情況。 

存在問題：

1、護理部主任、護士長對重病人、一級護理病人心中無數(shù)；

2、護士對級別護理制度掌握不好，尤其是對巡視時間不掌握；

3、責任護士對病人病情掌握不全，如既往史、主訴、陽性體征、入院方式、入院時間、口服藥、病人化驗及輔助檢查陽性的指標、病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治、觀察的要點等；對病人飲食、二便、睡眠了解的不好；護士對病人的健康指導落實得不到位，病人和家屬掌握得不好，沒有針對性的康復計劃；

①床單位

  要求：床上、床下、床頭桌清潔整齊：被服整潔；床頭標識齊全；

  存在問題：床單位不整潔，被服不干凈，床不舒適，床上床下物品多，不規(guī)范，男女混住，床單位中間沒有隔簾；重病人未鋪中單及橡膠單；有的醫(yī)院沒有患者服；家屬躺在空床上；床頭卡上無過敏標識、飲食標識。

②清潔舒適：

  要求：體位舒適，全身皮膚、頭發(fā)、口腔、指甲清潔，穿刺點傷口清潔，監(jiān)測導線、電極潔凈，位置合理。

  存在問題：患者臥位不舒適，術后應該給予病人半臥位的未給，指甲長、黑，口腔有異味，傷口周圍有粘膏痕跡；

 

  要求：各種管道清潔、通暢，定期更換，引流量記錄準確。

  存在問題：各種管道無標識，擺放混亂；引流量記錄與實際不符；各種管道接口處無保護措施。

 

  要求：上報要有記錄，有文字材料，有措施，有實施，護理部對其有監(jiān)控。

  存在問題：沒有褥瘡上報制度，有的雖然有，但是與實際不符，有的無跟蹤評價及評估記錄；護理部有的無評估，有的評估指導不及時；上報表項目不全，不能真實體現(xiàn)病人的褥瘡現(xiàn)狀，對有可能發(fā)生褥瘡的無管理辦法或辦法不確切。

　　  1  考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目

　　　1.1考核內(nèi)容

　　?、僮o理部實行目標管理，各項管理目標明確

　　?、谠O置護理質(zhì)量管理委員會

　　　③有護理質(zhì)量考核標準，考核辦法，持續(xù)改進方案

　　　④有質(zhì)量管理監(jiān)督，協(xié)調(diào)機制并落實

1.2考核要點：

①護理部工作發(fā)展規(guī)劃3-5年，年度計劃，年度、半年工作總結、制度情況及質(zhì)量

②護理部年度工作計劃及實施方案

③護理各項質(zhì)量目標，達標率

④護理工作目標達標率≥95%

⑤醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會，質(zhì)控網(wǎng)絡，實行院、科、病區(qū)三級或二級質(zhì)量管理體制，職責明確

⑥護理部有定期、不定期質(zhì)控活動，對質(zhì)量標準有分析、考核、實效性評價、對管理流程的持續(xù)改進

⑦對護理質(zhì)量相關問題與相關部門能有效協(xié)調(diào)

⑧護理部、護理單元護理質(zhì)控組織網(wǎng)絡、組織落實情況，建立實施基礎護理評價標準，建立實施?？谱o理評價標準

⑨護理部、護理單元評價標準的制定執(zhí)行

⑩護理部年季科月質(zhì)控實施改進情況

⑾對護士的績效考核及工作評價的情況

一、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責任明確 

?考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目 

①根據(jù)醫(yī)院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。

②護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

③護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

④設置有護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理。 

①實行主管院長領導下的護理部主任負責制。

②有效落實垂直管理和三級護理管理負責制。

③各級護理管理人員有明確的崗位職責并落到實處。 

①查垂直管理和三級管理負責制落實情況。

②查護士長負責制及病房護理管理落實情況。 

①護理部三級管理體系，有三級管理體系結構圖；人員分工職責。

②新護士錄用標準、配備原則、各崗位護士執(zhí)業(yè)資格情況。

③護士院內(nèi)調(diào)動情況。

④各級護理人員的崗位職責的文件

⑤護士長考核、聘任材料情況。 

①三級護理管理體系：

§護理質(zhì)量管理領導組；

§護理質(zhì)量監(jiān)控組； （科或?qū)ｍ椯|(zhì)控組）

§護理質(zhì)量活動小組；

§管理人員的網(wǎng)絡結構、職責、分工。

注：（見護理質(zhì)量管理體系中組織體系P）。

①護理人員合法執(zhí)業(yè)資料。

②新護士錄用配備原則、標準。轉(zhuǎn)正考核記錄（理論、技能、口試、面試）。

③護理管理者任職資質(zhì)資料等。 

?各級護理人員應檢準備 

①能清楚本人崗位責任；

②能陳述出護士院內(nèi)管理調(diào)動原則；

③能陳述出護士長考核聘任原則；

④清楚全院護士總數(shù)，各層次人數(shù)、床位護士比；

⑤科、單元護士長學歷、培訓進修情況等。 

§科護士長、護士長有科或?qū)ｍ椯|(zhì)控組的人員名單、職責和分工資料。

§科護士長、護士長目標管理資料等。

 

§掌握護理部、護理質(zhì)量管理領導組、護理質(zhì)量監(jiān)控組、護理質(zhì)量活動組年、季、月的檢查項目和檢查重點。

?督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問題 

①無二級、三級管理體系網(wǎng)絡圖、無職責分工。

②三級醫(yī)院未達三級管理、二級醫(yī)院二級質(zhì)控不到位。

③護士長上午10時在辦公室寫質(zhì)控材料，應是在病房時間等。

④大多數(shù)醫(yī)院是二級管理，有的雖然匯報有科護士長，但只有內(nèi)、外科各一個，實際上也為二級管理，有的兼職，既是專職質(zhì)控員，又是病區(qū)護士長。 

⑤病區(qū)管理： 

a病室整潔度不夠，病床下雜物多

b有一個醫(yī)院大部分床無床號標志

c器械柜內(nèi)，設置物品雜亂，有病員服

d急診室臟亂，洗胃室放洗衣機，洗工作服

e有的醫(yī)院護理單元過大，護士配備不足，呼叫系統(tǒng)聲音大 

?修正建議

①三級醫(yī)院應三級管理，即護理部、科護士長、護理單元護士長，二級醫(yī)院二級管理；

②5-6個病房/護理單元應設一名科護士長，50張床以上的大護理單元應設2名護士長；

③依據(jù)管理學參考數(shù)據(jù)、有效管理應每位管理者負責10-15位員工。

④護理管理者管理應科學化、所有工作安排應有可操作性。

二、護理人力資源管理 

?考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目 

①對護士的管理有明確的規(guī)定。

②對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術能力有明確要求。

③對各護理單元護士人力的配置有明確的標準，確保分級護理質(zhì)量與患者安全。

④有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配方案。

⑤有各級各類護士的在職培訓計劃。 

1.2考核要點 

①護士管理規(guī)定，各護理單元護士人力配置原則及標準。

②護士在職培訓計劃及實施情況。

③病房護士與床位比不少于0.4：1；

④重癥監(jiān)護室護士與床位應達2.5-3：1；若有加床，床位利用率≥120%，應按實際床位與護士比。

⑤醫(yī)院護士總數(shù)至少占醫(yī)技人員50%。

⑥護士人員資格合法。

⑦護理部主任、護士長資格符合要求。

⑧護理人員具大專以上學歷 ≥50%。

⑨急診、ICU、手術室等重點科室、護師以上人員≥40%。 

1.3考核辦法 

①查閱護理部護理人員管理、配置標準，查病房實際病人數(shù)×0.4、文件材料。

②查閱相關人員資質(zhì)及配置情況。

③查閱護理部繼續(xù)教育和能力培訓情況。 

1.4督檢項目 

①護理部主任、護士長稱職資格。

②檢查實際住院病人與護士配備達標情況。

③重癥監(jiān)護室患護比情況。

④護理部主任、護士長資質(zhì)情況。

⑤護士、合同護士執(zhí)業(yè)合法比例情況（臨時護士比例應小于20%），護士執(zhí)業(yè)注冊原件資料。 

⑥護士對應急預案掌握情況。

⑦三基三嚴培訓計劃：分層次主管護師、護師、新入護士制定相應的培訓內(nèi)容和考核內(nèi)容及記錄；ICU、CCU有專科培訓計劃、培訓記錄、考核記錄。

⑧新護士長崗前培訓計劃、培訓記錄、考核記錄。

⑨護理技術檔案，理論，技術考核成績，不合格者復考分數(shù)記錄等。

⑩護理排班的合理性，特殊情況下人員調(diào)配、彈性排班應以病人為中心。 

2  護理部應備的文字資料 

①全院護理人員基本情況一覽表、名冊

ａ、全院護理單元、護士、護士長、職稱、學歷、合同護士數(shù)、分類、百分比（要求：大中專、職稱、自考、全日制分開）。

ｂ、護士管理的有關規(guī)定、合同護士管理辦法、新護士錄用辦法及實施記錄。

②護理人員技術檔案

（自然狀況、畢業(yè)學校、最終畢業(yè)學校、各科室輪轉(zhuǎn)、進修情況、晉級、科研、論文、獲獎情況、年三基成績）。 

③重癥監(jiān)護室、急診、手術室、普通科室護士配置原則、標準。

④護理部主任、護士長聘任條件、管理辦法、考核資料；重點科室、護士實際配置、資格、床護比資料。

⑤護理人員分層次培訓計劃及培訓記錄（學習時間、內(nèi)容、簽到人數(shù)、主講人、考試成績等）。

⑥重點科室護士培訓計劃及?？婆嘤栍涗洝?/DIV>