關鍵詞：  病歷終末質量；信息分析；監(jiān)控

　    病歷作為載體記錄病人在醫(yī)院疾病診治的全過程，它直接反映了醫(yī)護人員的醫(yī)學知識、業(yè)務素質和醫(yī)療水平，同時也直接體現(xiàn)了醫(yī)師的業(yè)務素質、工作責任心和自我保護的法律意識。抽查我院2005年1～9月入庫病歷7015份，其中非手術科室病歷2966份，占42.28%，手術科室病歷4049份，占57.72%。按照《湖北省衛(wèi)生廳住院病歷質量評分標準》進行評分，缺陷病歷552份，占7.87%；甲級病歷6463份，甲級病歷率為92.13%。

　　1  存在的主要病歷缺陷

　（1）首頁、眉欄及相關表格填寫不全，有空缺。（2）既往史、個人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項或填寫不全。（3）知情同意方面：缺有創(chuàng)檢查（治療）、輸血、手術、麻醉同意書或缺病人（近親屬）簽字，由親屬簽字的，但無病人的授權委托書。（4）病程記錄中記錄上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見過于簡單；缺搶救記錄、階段小結、會診記錄、治療性操作等重要記錄；缺輸血前五項檢查或記錄；運用術語不規(guī)范、不準確（如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀”，未寫明觀察的重點內(nèi)容）。（5）重要輔助檢查報告單結果未記入病程中或會診單、檢查報告單未歸入病歷中。

　　2  對病歷書寫質量檢查所反映的問題進行分析，影響病歷書寫質量的主要因素

　　2.1  對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱  病歷既是對患者的診斷、治療、預后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。552份的缺陷病歷反映住院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據(jù)的重要作用［1］。如個別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結果，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合判斷，對檢查結果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結果的評價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應有的作用；另外，部分醫(yī)生在病歷首頁、眉欄等填寫或多或少存在缺項。

　　2.2  相關記錄不夠全面  從對死亡病例討論、三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄及階段小結6項記錄抽查情況看，只有死亡病例討論一項全部病例均有；搶救記錄、會診記錄、階段小結、重要的醫(yī)療行為等在病歷書寫中有空缺或未體現(xiàn)。

　　2.3  責任心不強  個別醫(yī)務人員責任心不夠強，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查體不認真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。在抽查的死亡病歷中有3例只下病重醫(yī)囑，表明病情輕重程度判斷不夠準確和觀察病情不夠仔細。

　　2.4  醫(yī)生知識面和經(jīng)驗不足  個別醫(yī)生知識面過于專科化，對判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療［2］。

　　2.5  病歷書寫人缺乏基礎訓練  病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種種原因，缺乏基礎訓練，對《湖北省病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗不足和工作量較大，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質量。
2.6  個別科室二級質控網(wǎng)未完全發(fā)揮質控職能  在病歷形成的環(huán)節(jié)質量控制中未做到層層把關。

　　3  對策

　　3.1  指導思想  繼續(xù)引入持續(xù)質量改進（CQI）的觀念，運用循環(huán)管理（PDCA）理論，實施全面持續(xù)醫(yī)療質量管理［3］。

　　3.2  控制核心  （1）以環(huán)節(jié)質量和過程質量監(jiān)控為工作核心，共同抓好病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規(guī)范性、重要討論、會診、查房等記錄中易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)［4，5］。（2）強化各級醫(yī)師在病歷書寫中的職責，各盡其責，層層把關，充分調動工作人員的主觀能動性，達到共同參與把好病歷質量關。（3）強調在醫(yī)療行為中注入法律意識，在病歷書寫中要有自我保護意識，做到合法書寫病歷。（4）加大病歷監(jiān)控力度。在重視病歷終末質量監(jiān)控的同時，更要注重病歷形成過程中的質量控制，使病歷質量監(jiān)控由事后檢查向事前預防的方向轉化［6］。（5）病歷終末質量監(jiān)控組認真履行職責，嚴把入庫關。對病歷中存在的缺陷，及時給科室反饋信息，對所發(fā)現(xiàn)的病歷書寫缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實性的情況下進行選擇性的補充和完善［7］。

　　3.3  控制措施  （1）要求各臨床科室主任組織工作人員認真學習《湖北省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》（簡稱《書寫規(guī)范》）、《湖北省衛(wèi)生廳住院病歷質量評分標準》，重視病歷書寫質量，嚴格按照《書寫規(guī)范》書寫病歷。（2）科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理?？剖覍嵭械亩壻|控網(wǎng)應做到人員、制度、措施三“落實”，認真履行工作職責，科主任和質控組長每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進行考評并記錄,對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，嚴把出科關，杜絕丙級病歷。（3）加強工作責任心，定期對低年資的年輕住院醫(yī)生進行“三基”培訓，提高專業(yè)技能。在條件允許的情況下，安排年輕醫(yī)生進行科室輪轉，擴大知識面［8］。（4）通過對運行和入庫病歷各種記錄、病歷內(nèi)容的審閱，將在病歷中反映出的醫(yī)療或管理中的缺陷及時反饋給科室，提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值［9］。通過對醫(yī)療全過程嚴格細致的監(jiān)控，使醫(yī)務人員養(yǎng)成按章辦事、依法行事的習慣，最終杜絕為了應付檢查補記錄的情況。（5）院醫(yī)療質量管理職能部門的質控人員應經(jīng)常到科室聽取意見或參與查房，不僅可以及時了解到臨床一線醫(yī)療工作的需求，而且也拓寬了質控人員自身的知識面，提高了與各科臨床醫(yī)生專業(yè)上的溝通能力和對科室建章立制和建立合理工作流程的指導能力，促進院-科之間形成良好的質量監(jiān)控協(xié)作關系。（6）制定有效可行的獎懲制度,實行責任追究制,做到獎罰分明，獎懲兌現(xiàn)，提高各級醫(yī)師的工作積極性，確保病案管理工作能夠有條不紊地進行［10］。（7）針對非手術、手術科室存在的共性問題在日常工作中加強督導；對非手術、手術科室存在的不同問題，制定每個階段的重點督導和考核內(nèi)容，逐步改進，不斷提高病歷的入庫質量。